Regisztrßci¾ ikerkutatßsokra, Magyar Ikerregiszterbe
A jelentkezesi lap kitöltese önkentes. A megadott adatokat bizalmasan kezeljük. Esetleges jövöbeli, Önöket erintö ikervizsgalat eseten felvesszük Önökkel a kapcsolatot a megadott elerhetosegeken. Kerjük, hogy ikertestvere is töltse ki az alabbi adatlapot!
4412 18
1. Születési dátumaik (nap/hónap/év, válassza ki a naptárból):
Elsőszülött
Másodszülött
Megjegyzés:
4413 7
*2. Egy- vagy kétpetéjűek Önök?

4414 2
*3. Ön teljes neve és ikertestvére neve (kérjük az elsőszülött legyen az első):
4415 2
*4. Lakcímeik:
4416 2
*5. Telefonszámaik (mobil):
4417 2
*6. Lakástelefonszámaik:
4418 2
*7. E-mail*:
*ha Önnek nincs emailcíme, kérjük adja meg rokonáét, akin keresztül kereshetjük.
4419 2
*8. Ismert betegségek (dátummal):
(pl.: magas vérnyomás, 1992 óta)
4420 2
*9. Műtéteik (dátummal):
(pl.: vakbél, 1997)
4421 10
10. Ismert betegségek:
Ismert Nem ismert
Asthma:
COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség):
Allergia:
Komment (melyiküknél melyik ismert):
4422 7
*11. Dohányzás:


Amennyiben dohányzik/dohányzott: hány szál/nap-ot szív/szívott és hány éve dohányzik/évig dohányzott?
4423 3
12. Testsúlyaik (kg):
Elsőszülött testsúlya (kg):
Másodszülött testsúlya (kg):
4424 3
13. Testmagasságaik (cm):
Elsőszülött testmagassága (cm):
Másodszülött testmagassága (cm):
4425 7
*14. Allergia:

Amennyiben ismert, mire allergiásak (melyikük mire)?
4426 7
*15. Magas vérnyomás:

Amennyiben ismert, mióta?
4427 7
*16. Magas vérzsírszint:

Amennyiben ismert, melyiküknek mióta?
4428 7
*17. Cukorbetegség:

Amennyiben ismert, melyiküknek mióta?
4429 7
*18. Szívinfarktus:

Amennyiben volt, melyiküknek mikor?
4430 7
*19. Agyvérzés (stroke):

Amennyiben volt, melyiküknek mikor?
4431 7
*20. Más szívbetegség?

Amennyiben van, melyiküknek milyen szívbetegség?
4432 7
*21. Szemészeti betegség:

Amennyiben ismert, melyiküknek milyen betegség és mióta ismert?
4433 7
*22. Daganatos betegség:

Amennyiben ismert, melyiküknek mi és mióta?
4434 7
*23. Bélbetegség (pl. Crohn, colitis ulcerosa, egyéb):

Amennyiben ismert, melyiküknek mi és mióta?
4435 7
*24. Volt-e valaha CT, MR, Ultrahang?

Amennyiben igen, melyiküknek mit mutattak ki?
4436 2
25. Egyéb betegség?
4437 8
*26. Honnan hallott rólunk?





Komment:
4438 2
27. Egyéb komment, megjegyzés:
4439 21
Kérjük a beküldéshez kattintson az alább lévő "FINISHED" gombra! Köszönjük!
Page 1
Powered by
Create your free online survey today